historias clínicas

historia clínica 1ª


Tenemos un varón de 40 años, de constitución asténica, sin antecedentes personales. En cuanto a antecedentes familiares: madre con tumoración maligna en mama izquierda en 2004.

Acude a la consulta por presentar tumoración redondeada y levemente eritematosa de  7 x 5 cm. en la región dorso-lateral derecha.

Tras una completa anamnesis y exhaustiva exploración física se concluye el siguiente juicio clínico:

Quiste idiopático adquirido.

PLAN:

Se recomienda la intervención quirúrgica inmediata, con extirpación radical de la masa invasora de cara a su posterior análisis anatomopatológico.

En caso de no seguir dichas instrucciones el paciente corre el riesgo de asistir a una evolución impredecible de su mal.

La intervención se realizará bajo anestesia  local. Una vez abierto el campo, se practicará la quistectomía. Dada su profundidad de implantación se corre el riesgo de dañar severamente la arteria renal. Según los últimos estudios la probabilidad de recidiva es del 10% a los cinco años.

Revisiones periódicas en función de AP.

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extracción

cicatriz 3

foto cicatriz 1

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protocolo quirúrgico

Intervención para la extirpación de quiste idiopático dorso-lateral derecho. Paciente en decúbito prono. Usamos mepivacina como anestésico local previa limpieza del campo operatorio. Incisión en condiciones asépticas con extracción completa del quiste encapsulado. Durante la intrevención sangrado moderado. Sutura de la piel con seda de dos ceros. Postoperatorio sin signos de hemorragia, ni infección. Retirada de los puntos a los ocho días. Alta por curación.

INFORME CLÍNICO
nº de historia 6/0017
Acude el paciente a revisión rutinaria, aquejado de molestias difusas en la zona donde le fue extirpado un quiste idiopático. La cictariz se muestra sin alteraciones. Interconsulta a diagnóstico por imagen para su valoración radiológica.

INFORME CLÍNICO
nº de historia 6/0017
El motivo de consulta es la persistencia de parestesias y dolor. El paciente refiere “sensaciones extrañas” en el espacio antes ocupado por un quiste idiopático. Las pruebas radiólogicas han resultado negativas. Se le prescribe antinflamatorios no esteroideos. Sí más dolor Adolonta. Revisar a los quince días.
Juicio clínico: neuralgia idiopática en metámera D5.
Pronóstico: evolución estadísticamente favorable al no aparecer ninguno de los signos negativos incluidos en el protocolo estandard.

INFORME CLÍNICO
nº de historia 6/0017
Con fecha de hoy ingresa el paciente, al apreciarse recidiva de quiste en zona dorso-lateral derecha. Se incluye este caso en el 10% previsto donde la cirugía no resolvió por completo la implantación del referido quiste.
Todos los indicios orientan, sin duda alguna, hacia un nuevo proceso benigno de origen desconocido. Se valora la posibilidad de una segunda intervención quirúrgica inmediata, siendo rechazada por el paciente. Se opta por un tratamiento experimental con antimitóticos y seguimiento periódico del desarrollo del proceso morboso.

INFORME CLÍNICO
nº historia 6/0017
Para sorpresa de todo el equipo médico, el quiste idiopático, en lugar de remitir, ha cambiado radicalmente de aspecto con induración grado tres y coloración grisácea. Ni la fiebre ni el dolor reaccionan con los métodos terapeúticos a nuestro alcance.
Se dicta su ingreso por vía urgente y vigilancia continuada de las constantes vitales. Seguir con la medicación habitual y ajustar dosis hasta conseguir una respuesta analgésica.

INFORME CLÍNICO
nº historia 6/0017
En las últimas semanas la situación del paciente empeora paulatinamente. Comienzan a aparecer signos de fallo multiorgánico, que hasta la fecha han sido controlados con éxito. La familia ha sido informada de la gravedad del pronóstico y sobre la posibildad de traslado a un centro de cuidados paliativos. El dolor continua resistente a la medicación.
La posibilidad del deceso final es un hecho fisiológico que, a partir de ahora, conviene tener presente.

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historia clínica 2ª

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Estamos ante un paciente de 40 años, que muestra en su torso desnudo una elevación rosada de la piel del tamaño de una ciruela madura.

Al tacto la protuberancia es lisa, al gusto resulta ácida, a la presión presenta turgencia, semejando un volcán a punto de entrar en erupción.

Mirar la espalda de este varón es como contemplar un paisaje lunar, así está de poblada con curiosas elevaciones y poéticos cráteres.

De los 11 humores que circulan por el interior de todo hombre, uno de ellos sin duda ha buscado refugio en este apéndice de la espalda. Cabe pensar que parte del alma de este varón habita en el susodicho abultamiento.

Temo pues punzarlo o sajarlo, pues con el humor almacenado saldría al exterior y se perdería una parte constituyente de su ser.

«La enfermedad no es obra de dioses o demonios» como dijo Hipócrates. Mas conviene ser cauto y conceder mayor atención a aquello que el cuerpo quiere decirnos.

Yo, por mi parte, confío en la fuerza natural presente en todos los seres vivos capaz de curar el mal y recomiendo un tratamiento a base de hierbas astringentes y polvos minerales que reequilibren la circulación armónica de los humores que fluyen por el cuerpo y alientan el alma.

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pronóstico

Regreso a la casa de mi paciente, intrigado por la respuesta de su cuerpo tras la aplicación de los remedios encomendados.

Ha pasado un ciclo lunar completo.

Lo primero que capta mi atención es la postura del enfermo, relajada, con los miembros semiflexionados y la cabeza levemente inclinada. Esto ya constituye un primer indicio alentador. Su rostro aparenta normalidad, se parece a sí mismo, que es la mejor manera de describir una cara saludable. Según me cuentan, las deyecciones han seguido su curso con naturalidad. Todo parece indicar que la batalla librada en su cuerpo tiende a equilibrar los elementos diversos.

La protuberancia se muestra de menor tamaño, el volcán parece apaciguado y tampoco hay otras elevaciones en el resto del cuerpo, ni pústulas, ni hidropesías. Este hombre mantiene la mirada, sus ojos no rehuyen la luz ni bizquean. Nada parece contradecir un pronóstico benigno a partir del estado actual. Mantengo las sustancias aconsejadas en mi anterior visita. Dedico buena parte del tiempo a conversar con el enfermo de todo aquello que ocupa sus pensamientos.

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crísis

Acudo apresuradamente a la casa de mi paciente porque intuyo un empeoramiento de su salud. Nada más pisar el umbral de la habitación, me acomete una bocanada de olor acre que hace torcer mi gesto. Su cuerpo yace cara al techo, con los miembros completamente extendidos, los ojos andan hundidos en sus cuencas. Palpo la piel y encuentro sequedad caliente, pero los pies están frios. Le llamo por su nombre y me responde con una voz débil impropia de su carácter luchador.
La protuberancia se eleva de nuevo desafiante, en su interior un humor arde victorioso. Algo ha debido quedar oculto, algo que no he observado o que no he sabido deducir de las palabras y actos de mi enfermo. He de redoblar la atención. Me sentaré diariamente junto a la cabecera de su cama, en horas diferentes. Repasaré la verdad de su historia.
Conviene iniciar sin demora una dieta húmeda y fría que apague el entusiasmo del humor díscolo.
Mi pronóstico es alentador pues percibo el alivio que mi presencia trae a este hombre y detecto el anhelo de la vida circulando por sus conductos.

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resolución

Visito, quizá por última vez a mi paciente. Ya no hay prisas. Se han sobrepasado los sesenta días con fiebre e hinchazón de la protuberancia, las dietas no han mejorado su estar y un dolor lancerante le agujerea sin piedad la espalda.
Ya no soporta la enfermedad. Sus labios cuelgan entreabiertos, pálidos y fríos, indicio de vecindad con la muerte.
He decidido permanecer junto a él hasta el final. He acompañado a muchos seres hasta la muerte y sé cómo orientarles. Creo que el dolor puede llegar a desaparecer si le ayudo a que sea consciente de cada instante. Debe mirar a la muerte y aligerar su carga sintiéndose parte…. Puedo ser, en el punto de llegada, el testigo de su dolor.